保險單號碼：
　　本公司根據團體人身意外傷害保險條款和投保單的各項內容，承保被保險人的人身意外傷害保險，特訂立本保險單。
　　
　　┌────────┬─────────────────────────┐
　　│ 投　?！巍∥?│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────┼─────────────────────────┤
　　│　被保險人人數　│　　人（詳附被保險人名單）　　　　　　　　　　　　│
　　├────────┼─────────────────────────┤
　　│　保險金額總數　│人民幣　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│（大寫）＿＿＿＿＿＿　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────┼─────────────────────────┤
　　│ 保　險　費　率 │每千元　　元　　角　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────┼─────────────────────────┤
　　│　 保　險　費　 │人民幣　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│（大寫）＿＿＿＿＿＿　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────┼─────────────────────────┤
　　│ 保　險　期　限 │自　　年　　月　　日零時起　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│至　　年　　月　　日二十四時止　　　　　　　　　　│
　　├────────┼─────────────────────────┤
　　│ 特　別　約　定 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　└────────┴─────────────────────────┘
　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保險公司（簽章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日