本申請(qǐng)書由投保人如實(shí)和盡可能詳盡地填寫并簽章后作為向承保人投保安裝工程一切險(xiǎn)的依據(jù)。本申請(qǐng)書為該工程保險(xiǎn)單的組成部分。
　　
　　━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━
　　順序號(hào)│　　　工程關(guān)系方　　　│　　　姓名和地址　　　│　是否被保險(xiǎn)人？
　　───┼───────────┼───────────┼────────
　　│所有人　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
　　１　　├───────────┼───────────┼────────
　　│承包人　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
　　├───────────┼───────────┼────────
　　│被安裝機(jī)器設(shè)備主要制造│　　　　　　　　　　　│
　　│人或出口商　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
　　├───────────┼───────────┼────────
　　│其他關(guān)系方　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
　　───┼───────────┴───────────┴────────
　　２　　│工程名稱及地點(diǎn)
　　───┼────────────────────────────────
　　│　　　　　　　　　　　　　　工程期限
　　３　　├──────────────┬─────────────────
　　│　首批機(jī)器設(shè)備運(yùn)到工地日期　│　　　　　年　　月　　日
　　├──────────────┼─────────────────
　　│　　　　　安裝期限　　　　　│自　　年　　月　　日至　年　月　日
　　├──────────────┼─────────────────
　　│　　　 試車、考核期限　　　 │自　　年　　月　　日至　年　月　日
　　├──────────────┼─────────────────
　　│　　預(yù)計(jì)工程驗(yàn)收交接日期　　│
　　───┼──────────────┴─────────────────
　　│　　　　　　　　　 物質(zhì)損失投保項(xiàng)目和投保金額
　　├────────────────────┬─────┬─────
　　 ４　 │　　　　　　　　投保項(xiàng)目　　　　　　　　│ 投保金額 │ 免賠額
　　├────────────────────┼─────┼─────
　　│　　（１）安裝項(xiàng)目（必要時(shí)附清單列明）　│　　　　　│
　　│　　（２）土木建筑工程項(xiàng)目　　　　　　　│　　　　　│
　　│　　（３）場(chǎng)地清理費(fèi)　　　　　　　　　　│　　　　　│
　　│　　（４）所有人或承包人在工地上的其他財(cái)│　　　　　│
　　│產(chǎn)（列明名稱）　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│
　　├────────────────────┴─────┴─────
　　│　　　　　　　　　　　 物質(zhì)損失總投保金額
　　───┼────────────────────────────────
　　│　　　　　　　　　　　　特種危險(xiǎn)賠償限額
　　├────────────────────┬─────┬─────
　　 ５　 │危險(xiǎn)種類　　　　　　　　　　　　　　　　│ 賠償限額 │　免賠額
　　├────────────────────┼─────┼─────
　　│地震、海嘯　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│
　　├────────────────────┼─────┼─────
　　│洪水、暴雨、風(fēng)暴　　　　　　　　　　　　│　　　　　│
　　───┼────────────────────┴─────┴─────
　　│　　　　　　　　　　　被安裝機(jī)器設(shè)備的情況
　　６　　├──────────────────────────┬─────
　　│　　如系單項(xiàng)設(shè)備，逐一列明稱、型號(hào)、技術(shù)指標(biāo)、制造廠│
　　│商及價(jià)值；如系成套設(shè)備，列明主要設(shè)備的名稱、技術(shù)指標(biāo)│
　　│、制造廠商及價(jià)值；如有舊品，逐一列明名稱及價(jià)值　　　│
　　├──────────────────────────┼─────
　　│　 安裝前設(shè)備儲(chǔ)存地點(diǎn)、條件及保管方法　　　　　　　 │
　　───┼──────────────────────────┴─────
　　│　　　　　　　　　　 工地及附近的自然條件情況
　　├──────────────────────────┬─────
　　│地形特點(diǎn)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────────────────────┼─────
　　７　　│地質(zhì)及底土條件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────────────────────┼─────
　　│地下水位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────────────────────┼─────
　　│最后的河、湖、海的名稱、距離和以往最低、一般和最高水│
　　│位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────────────────────┼─────
　　│以往最大降雨量記錄　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────────────────────┼─────
　　│以往遭受自然災(zāi)害（如地震、洪水）記錄　　　　　　　　│
　　───┼──────────────────────────┴─────
　　│是否投保第三者責(zé)任？如是，請(qǐng)列明下列各項(xiàng)：
　　│　　（１）每次事故的賠償限額及免賠額
　　８　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　賠償限額　　　　　免賠額
　　│　　ａ　人身傷害
　　│　　每人
　　│　　ｂ　財(cái)產(chǎn)損失
　　│　　（２）保險(xiǎn)單總賠償限額
　　───┼────────────────────────────────
　　９　　│是否投保保證期保險(xiǎn)？如是，請(qǐng)列明保證期期限：
　　───┼────────────────────────────────
　　１０　│被保險(xiǎn)人中的任何一方是否已向其他保險(xiǎn)公司投保與本工程有關(guān)的保險(xiǎn)？
　　│如果，請(qǐng)列明保險(xiǎn)公司名稱，保險(xiǎn)種類、保險(xiǎn)金額和主要保險(xiǎn)條件：
　　━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
　　

　　請(qǐng)隨向本申請(qǐng)書提供下列文件：
　　（１）工程合同　　投保人簽章
　　（２）承包金額明細(xì)表
　　（３）工程設(shè)計(jì)書
　　（４）工程進(jìn)程表
　　（５）工地地質(zhì)報(bào)告－－
　　（６）工地略圖
　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
　　　　　　　　　　安裝工程一切險(xiǎn)保險(xiǎn)單　　
　　保險(xiǎn)單號(hào)：＿＿＿＿＿
　　交通銀行上海分行（以下簡(jiǎn)稱承保人）根據(jù)投保人第＿＿＿＿＿＿號(hào)申請(qǐng)書，在投保人繳付約定的保險(xiǎn)費(fèi)后，同意按本保險(xiǎn)單條款、附加條款及批單的規(guī)定以及明細(xì)表所列項(xiàng)目及條件承保安裝工程一切險(xiǎn)，特立本保險(xiǎn)單為憑。
　　上述投保申請(qǐng)書為本保險(xiǎn)單的組成部分。　　　　　　　　　　　　　　
　　 明　　細(xì)　　表
　　
　　━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
　　 投保人姓名和地址　　　 │ 被保險(xiǎn)人姓名、地址及其在本工程中的身份
　　───────────────┼────────────────────
　　　　　　　　　　　　│
　　───────────────┤
　　建筑工程名稱和地點(diǎn)　　　│
　　───────────────┤
　　　　　　　　　　　　│
　　───────────────┴────────────────────
　　　　　　　　　　物質(zhì)損失
　　────────────────────────┬──────┬────
　　　　　　　　保險(xiǎn)項(xiàng)目　　　　　　　　　│　保險(xiǎn)金額　│ 免賠額
　　────────────────────────┼──────┼────
　　１．安裝項(xiàng)目　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　（１）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　（２）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　（３）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　（４）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　（必要時(shí)附清單列明）　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　（５）運(yùn)費(fèi)、關(guān)稅　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　（６）安裝費(fèi)　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　２．土木建筑工程項(xiàng)目　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　３．場(chǎng)地清理費(fèi)　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　４．所有人或承包人在工地上的其他財(cái)產(chǎn)（列明名稱）│　　　　　　│
　　────────────────────────┴──────┴────
　　

　　物質(zhì)損失總保險(xiǎn)金額
　　
　　────────────────────────────────────
　　　　　　　　　　特種危險(xiǎn)賠償限額
　　────────────────────────┬──────┬────
　　　　　　　　　危險(xiǎn)種類　　　　　　　　│　賠償限額　│ 免賠額
　　────────────────────────┼──────┼────
　　地震、海嘯　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　────────────────────────┼──────┼────
　　洪水、暴雨、風(fēng)雨　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　────────────────────────┴──────┴────
　　　　　　　　　　　第三者責(zé)任
　　────────────────────────┬──────┬────
　　　　　　保險(xiǎn)項(xiàng)目　　　　　　　　　　　│賠償限額☆　│免賠額
　　────────────────────────┼──────┼────
　　１．人身傷亡　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　每　　人　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　總　　額　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　２．財(cái)產(chǎn)損失　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　────────────────────────┼──────┼────
　　總賠償限額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━
　　
　　注：每次事故引起的損失的賠償限額
　　━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
　　

　　　　　　　　　　　 保險(xiǎn)期限
　　
　　───────────────┬────────────────────
　　安裝期限：包括試車考核期　天　│加保的保證期限
　　自　　年　　月　　日起　　│　　自　　年　　月　　日起
　　至　　年　　月　　日止　　│　　至　　年　　月　　日止
　　───────────────┴────────────────────
　　保險(xiǎn)費(fèi)總額
　　────────────────────────────────────
　　附加條款及／或批文
　　━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
　　
　　投保申請(qǐng)書日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日　　　　　＿＿＿＿＿保險(xiǎn)公司
　　保險(xiǎn)單簽發(fā)日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日